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Demande et Autorisation prélèvement

Copiez/collez le formulaire uniquement en cas de changement ou si vous êtes une nouvelle famille

 

DEMANDE DE PRELEVEMENT

 

La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part (à notifier en temps voulu au créancier)

 

Nom, prénom et adresse du débiteur

Désignation de l’établissement teneur du compte à débiter

 

 

Compte à débiter

Nom et adresse du créancier

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OGEC DE PONT SAINT MARTIN

12, 14 rue des Combes

44860 Pont Saint Martin

 

Date :                                                                           Signature :

 

 

 

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercices du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Liberté.

 

 

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. 

N° national d’émetteur

445232

 

Nom, prénom et adresse du débiteur

Nom et adresse du créancier

 

OGEC DE PONT SAINT MARTIN

12, 14 rue des Combes

44860 Pont Saint Martin

Compte à débiter

Nom et adresse postale de l’établissement teneur de compte à débiter

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Date :                                                                            Signature :

 

 

Merci de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier sans les séparer en y joignant obligatoirement un RIB, RIP ou RICE.